Inglés Laboral

Si Usted está pensando en realizar una pasantía, curso o derechamente planea desempeñarse profesionalmente en un hospital o clínica de habla inglesa, uno de los temas más críticos relacionados con su comunicación escrita tendrá que ver con la forma en que llene las fichas médicas (health records) de sus pacientes, así como su capacidad de comprensión de las redactadas por otros profesionales.

No es novedad para el profesional de la salud el constante aumento en litigios y demandas legales a raíz de supuestos errores en  procedimientos y tratamientos médicos, problema que se refleja en estadísticas que alcanzan ribetes dramáticos en países como Estados Unidos.

La ley establece que el médico o enfermero(a) se hace cargo y es legalmente responsable de lo que escriba en una ficha médica, por lo tanto, especial cuidado se debe poner en el llenado de la misma en vista de que, en caso de un litigio, este registro no sólo servirá como referencia para el profesional en cuestión, si no que será prueba concreta del historial de eventos que forman parte de la investigación. Acuciosidad y respeto a los estándares y métodos impuestos por la institución de salud para el llenado de estos documentos le garantizan al profesional estar legalmente protegido con un respaldo escrito de los acontecimientos que formaron parte de un tratamiento.

Aparte de estas consideraciones legales, la claridad y rigurosidad al completar su ficha en inglés permitirán llenar posibles vacíos en sus habilidades de comunicación oral en las etapas iniciales de su experiencia, permitiendo a otros profesionales colaborar con Usted de manera óptima en los tratamientos y procedimientos aún cuando tenga ciertas dificultades en su comunicación cotidiana.

Recuerde que un  health record completo deberá proveer a cualquier profesional de la misma área toda la información necesaria para que éste último pueda llegar a las mismas conclusiones que el médico que escribió la ficha.

En general, las instituciones de salud son las que dictan las normas y directrices para el formato y organización de las fichas, razón por la cual el presente artículo no pretende ser una guía a seguir de forma exacta, si no más bien una ayuda para comprender las instrucciones y formas entregadas por la institución en la que el lector planee desempeñarse. Estudiemos entonces los elementos fundamentales que forman parte de un health record:

Date - Fecha

En general, a la hora de anotar la fecha, Usted sólo escribirá los números, por lo tanto, debe poner atención al formato en que se encuentren organizadas las fechas en la forma de la ficha. Las dos posibilidades son mm/dd/yy, y dd/mm/yy (month/day/year (mes/día/año) y day/month/year (día/mes/año). Usualmente en países de habla inglesa se encontrará con el primer formato.

Junto con la fecha se incluye la firma (signature), y la hora (time), esto último especialmente si el médico visita al paciente varias veces durante el día. Menciono de nuevo el tema de litigios y demandas, pues las horas reveladas en el record son un importante indicador de cómo se fueron desarrollando los eventos durante la jornada, un asunto crítico durante la eventual investigación posterior.

Recuerde que dentro de una oración, la preposición correcta para los días o fechas es “on”, y para las horas “at”. Ejemplo:

On Friday the 15^th, at 5:00pm the patient was checked for…

Identification Details / Personal Details – Datos personales

• Names (Nombres)

En general, el primer nombre, inicial del segundo nombre y apellido paterno. (First Name, Middle Name Initial, Last Name)

• Title

Puede ser Mr / Mrs / Miss / Dr

• Form of address preferred by patient

En algunas formas de fichas, especialmente en clínicas privadas, encontrará este ítem. No se refiere a la dirección, si no a la forma en que el paciente prefiere se le llame. Por ejemplo:

1. Title with last name (Mr. Smith)
2. First Name (George)

• Address

Domicilio del paciente.

• Telephone number

Puede ser: home/ office / mobile

• Date of Birth

Fecha de nacimiento. Recuerde lo mencionado arriba con respecto a la anotación de las fechas.

• Identification Number

Este número de identificación puede corresponder a diferentes cosas. Puede tratarse del Social Security Number (número de seguro social, Estados Unidos), por ejemplo, o del NHS (National Health Service – Número de servicio de salud para Gran Bretaña). Aunque también este número puede corresponder a un sistema interno a la institución de salud o health provider.

• Occupation

Ocupación, profesión u oficio del paciente.

• Marital Status

Single/Married/Divorced (soltero(a), casado(a), divorciado(a)

• Personal Details of the next of kin/ carer/ guardian

Detalles personales de familiar cercano o tutor, en caso de tratarse de un menor. Next of kin se refiere usualmente a la persona de contacto en caso de emergencia, aunque legalmente se refiere al pariente más cercano, o primer beneficiario en caso de deceso. Este ítem incluye, desde luego, name, address, telephone, etc.

Referral

Uno de los elementos de información esenciales que deben ser registrados en la ficha médica corresponde a la razón por la cual el paciente ha llegado al servicio. Frecuentemente el motivo será derivación desde otro servicio u otro profesional. Este es, precisamente, la connotación de la palabra referral; “derivación”. Sin embargo, habrá ocasiones en que el referral agent, esto es, el “agente que deriva al paciente”, no existe, por ejemplo, cuando el paciente ha acudido al servicio o consulta por decisión propia (self-refer), o debido a admisiones de emergencia (emergency admissions).

El registro de referral deberá contener la siguiente información:

• Name and position of the referrer
• Date of the referral
• Reason for the referral
• Condition prior to admission
• Reason for emergency admission (in case of an emergency)
• Past History
• Family History
• Symptoms during recent past history

• Nombre y posición del profesional o servicio que deriva al paciente.
• Fecha de la derivación
• Razón de la derivación.
• Condición previa a la admisión
• Razón de la admisión de emergencia (en caso de tratarse de una emergencia)
• Historial clínico del paciente
• Historial clínico de la familia.
• Síntomas durante período reciente del historial.

Esta información se acompaña de documentos tales como:

• Referral letters
• Admission forms
• Reports

• Cartas de derivación
• Formas de admisión
• Informes
  

Assessment

La etapa de assessment corresponde a la evaluación propiamente tal. Como Usted bien sabe, la evaluación es un proceso que consiste en recabar información a través de anamnesis, observación, investigaciones clínicas, tests de comportamiento y exámenes (interview, clinical investigation, behavioral tests, exams).

El tipo de datos recopilados y registrados en esta sección del health record varía dependiendo de su especialidad y de los estándares de la institución. Sin embargo, en general incluirá la siguiente información:

• Physical signs
• Symptoms
• Particular behaviors
• Current Health Care (Current medications, other illnesses or lesions)
• Cognitive skills
• Psychological factors (patient’s attitude towards the problem)
• Predisposing factors
• Habits, diet and exercise
• Self-care abilities
• Risk factors
• Patient Consent

• Signos vitales
• Síntomas
• Comportamientos particulares
• Actuales cuidados médicos (medicamentos, otras enfermedades o lesiones)
• Habilidades cognitivas
• Factores sicológicos (actitud del paciente relativa al problema)
• Factores de predisposición
• Hábitos, dieta y ejercicio
• Nivel de autosuficiencia
• Factores de riesgo
• Consentimiento del paciente para los procedimientos

Los datos contenidos en este assessment inicial permitirán, entre otras cosas:

• To identify the health problem
• To formulate diagnosis
• To determine probable prognosis
• To provide an actual measure for future progress
• To establish the need for intervention
• To prioritize patients for intervention
• To plan future discharge

• Identificar el problema de salud
• Formular diagnóstico
• Determinar pronóstico probable
• Proveer una medida real para futuros progresos
• Establecer la necesidad de una intervención
• Priorizar pacientes para intervenciones
• Planear el alta del paciente.

Elementos que, desde luego, también quedarán registrados en esta sección del health record.

La siguiente es una lista de posibles abreviaciones utilizadas durante las etapas de Referral y Assessment:

pt                     Patient - Paciente

PMH               Past medical history – Historial médico reciente.

P                      Pulse – Pulso

PE                   Physical Examination – Examen físico

PE(R)RLA     Pupils equal (regular) react to light and accommodation – Reacción (normal) de las pupilas a la luz.

R                     Respiration – Respiración

ROS               Review of systems – Revisión de sistemas

T                     Temperature – Temperatura

TPR                Temperature, Pulse, Respiration – Temperatura, pulso, respiración

VS                   Vital Signs – Signos vitales

WNL              Within normal limits – Dentro de los límites normales

w/o                  Without – sin.

Careplan

Corresponde al plan de acción para el cuidado del paciente. Éste incluye:

• Intended actions for the patient
• Objectives
• Timeframe

• Acciones que se llevarán a cabo con el paciente
• Objetivos
• Marco de tiempo

Algunas instituciones de salud utilizan un documento especial específicamente diseñado para describir este plan, llamado Care Pathway o Clinical Pathway. Corresponden a un plan detallado, estandarizado y multidisciplinario que describe intervenciones importantes dentro de un marco de tiempo determinado. Generalmente se aplican a un grupo de pacientes con necesidades similares.

Algunas abreviaciones relacionadas con diagnóstico y tratamiento:

AFP                Alpha-fetoprotein – Alfa-fetoproteína

BS                   Bowel sounds – Ruidos abdominales

bx                    Biopsy – Biopsia

Ci                    Curie (unit of radioactivity) – Curie (Unidad de radioactividad)

CT                  Computed tomography – Tomografía Computarizada

D/C                 Discontinue, discharge – Discontinuidad, Alta

Dx                   Diagnosis – Diagnóstico

EBL                Estimated blood loss – Pérdida de sangre estimada

ICU                 Intensive Care Unit – Unidad de cuidados intensivos

I & D              Incision and drainage – Incisión y drenaje

MET               Metastasis – metástasis

MRI               Magnetic resonance imaging – Imagen de resonancia magnética

NSS                Normal Saline Solution – Solución salina normal

PCA                Patient-controlled analgesia – Analgesia controlada por el paciente

PET                Positron emission tomography – Tomografía de emisión de positrones

PICC              Peripherally inserted central catheter - Catéter venoso central insertado periféricamente

postop          Postoperative - Postoperación

preop            Preoperative - Preoperación

PSS               Physiologic saline solution – Solución salina fisiológica

RATx             Radiation therapy – Terapia de radiación

Rx                  Drug, prescription, therapy – Droga, prescripción, terapia

SPECT          Single photon emission computed tomography – Tomografía computarizada por emisión de fotón único

TNM              (Primary) tumor, (regional lymph) nodes, (distant) metastases – Tumor (primario), nódulos (linfático regional), metástasis (distante).

UV                 Ultraviolet - Ultravioleta

WD                Well Developed – Bien desarrollado

Views for Radiography – Vistas de Radiografías

AP                   Anteroposterior

LL                   Left lateral – Lateral izquierdo

PA                   Posteroanterior

RL                  Right lateral – Lateral derecho

Intervention

“Interventions” corresponde a las acciones que son llevadas a cabo para satisfacer las necesidades del paciente. Estas pueden o no haber sido planeadas con anterioridad (planned or unplanned actions).

La forma de registrar estos eventos en un health record es la siguiente:

• What was done
• How it was done
• When it was done
• Who did it

• Qué fue hecho
• Cómo fue hecho
• Cuándo fue hecho
• Quién lo hizo

Basándonos en esta tabla, y como ejemplo, revisemos la forma de registrar en el record la administración de medicamentos:

• Name of the medication (What was done)
• Dose Administered
• Administration Route (How it was done)
• Date and time of administration (When it was done)
• Name and signature of clinician (practitioner, Doctor, nurse, etc) (Who did it)

• Nombre del medicamento
• Dosis
• Via de administración
• Fecha y hora de la administración
• Nombre y firma del practicante. (Doctor, enfermero(a))

• Patient’s specific/special characteristics
• Available resources
• Skills base available (qualified staff)
• Patient consent
• Guidelines set by organization

• Características específicas/especiales del paciente
• Recursos disponibles
• Disponibilidad de personal calificado para la intervención
• Consentimiento del paciente
• Normas establecidas por la institución.

Abreviaciones relacionadas con órdenes e instrucciones del médico tratante:

AMA              Against medical advice – En contra de sugerencia médica

AMB              Ambulatory – Ambulatorio

BRP                Bathroom privileges – Privilegios de baño

CBR               Complete bed rest  - Reposo absoluto

DNR               Do not resuscitate – No resucitar

KVO               Keep vein open – Mantener vena abierta

NPO               Nothing by mouth – Régimen cero

OOB               Out of bed – Fuera de la cama

QNS               Quantity not sufficient – Cantidad no suficiente

QS                  Quantity sufficient – Cantidad suficiente

STAT              Immediately - Inmediatamente

TKO               To keep open – Mantener abierto(a)

Discharge Report

“Discharge” corresponde al final del episodio de cuidados del paciente por parte del servicio de salud. El “Discharge Report” corresponde a la epicrisis, y se trata de un documento que resume lo que hemos analizado hasta ahora, además de entregar indicaciones para posterior tratamiento y cuidados. Junto con este sumario, el reporte debe incluir los siguientes elementos:

• Date of the discharge
• Reason for discharge
• Clinician or team of clinicians making the decision of discharge
• Discharge planned/unplanned
• Planned continuity of care (if needed)
  

• Fecha del alta o término del episodio
• Motivos del término de episodio
• Médico o médicos que toman la decisión de dar el alta
• Fin del episodio planeado o no planeado
• Plan de continuidad en los cuidados (si es necesario).

Con respecto al segundo ítem, “Reason for discharge” (motivos), puede tratarse de alguna de las siguientes alternativas:

• No treatment indicated
• Patient’s care transferred to a different service
• Goals achieved
• Treatment not longer appropriate
• Patient refuses treatment
• Patient has died

• No hay tratamientos indicados
• Cuidados del paciente transferidos a otro servicio
• Objetivos logrados
• El tratamiento ya no es apropiado
• El paciente se rehúsa al tratamiento
• El paciente ha fallecido.

También será necesario entregar instrucciones con respecto a la futura administración de medicamentos. El documento que resuma las instrucciones debe contener los siguientes ítems:

• Date of prescription
• Patient’s identification details
• Name of the medication
• Dosage
• When to take it
• How to take it
• How often to take it
• Signature of the prescriber.

• Fecha de la prescripción
• Detalles de identificación del paciente
• Nombre del medicamento
• Dosis
• Cuándo tomarlo
• Cómo tomarlo
• Qué tan a menudo tomarlo
• Firma del médico que prescribe.

Consideraciones finales: Cuándo hacer una entrada en el record o ficha.

El lector seguramente está al tanto de que una buena práctica consiste en registrar en la ficha o record cada uno de los contactos o encuentros con el paciente. Existen dos términos en inglés para referirse a los tipos de contacto: “direct contact and indirect contact with the patient” (contacto directo e indirecto con el paciente) El primero se refiere, desde luego, a la conversación, evaluación o aplicación de procedimientos con la presencia física del paciente. El último se refiere a cualquier acción o contacto con terceros que tenga relación con la evaluación o tratamiento de la persona. Puede tratarse, por ejemplo, de una entrevista con otro profesional, familiar o empleador del paciente. Por lo tanto, la anotación de un “indirect contact” se refiere a un contacto que se realiza acerca del paciente, pero no con él.

Además de registrar estos contactos, un record completo debe registrar también los intentos fallidos contacto con el paciente o terceros. Algunas expresiones para describir estos intentos:

• Patient failed to attend
• Unable to reach person
• Unable to get in touch with person
• Patient didn’t show up
• No show

• Paciente no asistió
• Imposible localizar persona
• Imposible contactar a la persona
• Paciente no se presentó.
• Ausente

Recuerde que ésta sólo es una ayuda para comprender formatos de fichas médicas en inglés. En futuros artículos estudiaremos más a fondo otros aspectos de la terminología mencionada acá como, por ejemplo, la relacionada con diagnóstico y tratamiento. No olvide dejar sus comentarios y sugerencias.

Alejandro Fuentes Aspe